FAQ - PARCOURS DE SOINS
Qu'est ce qu'un médecin traitant ?
Il s'agit du médecin que vous avez désigné auprès de l'assurance maladie. Pour tout problème de santé, vous bénéficiez de remboursements plus importants si vous le consultez en premier lieu.
Qu'est ce qu'un médecin conventionné (secteur 1) ?
Il s'agit d'un médecin dont le tarif des consultations est fixe. On parle de tarif de convention.
Qu'est ce qu'un médecin conventionné "honoraires libres"
(secteur 2) ?
Il s'agit d'un médecin dont les tarifs de consultations sont libres (supérieurs au tarif de convention).
On parle de médecin pratiquant des dépassements d'honoraires.
Comment serez-vous remboursé, si vous consultez directement
un dermatologue ?
En consultant le dermatologue sans passer préalablement par votre médecin traitant, vous ne respectez pas le parcours de soins.
Or, des pénalités sont applicables dès lors que vous consultez directement un spécialiste (à l'exception des gynécologues, ophtalmologistes, psychiatres et neurologues).
Ainsi, la sécurité sociale prend en charge 50% du tarif de la consultation au lieu de 70% habituellement pratiqué.
Qu'est-ce qu'est un contrat responsable ?
Les contrats des complémentaires santé sont dits "responsables" lorsqu'ils garantissent le respect du parcours de soins coordonné défini par la loi sur l'assurance maladie.
Ils engagent la mutuelle sur un montant minimum de remboursement pour les principaux actes médicaux.
Ils interdisent par contre le remboursement de la contribution forfaitaire d'1€ et des pénalités prévues hors parcours de soins (baisse du remboursement Sécu de 20%, dépassement d'honoraires de 7€).
Ils obligent également la mutuelle à prendre en charge des actions de prévention.
La plupart des garanties proposées par les Mutuelles Santévie répondent à ces critères.
Exemple concrets
Médecin traitant : le passage obligé "Votre fils vient d'avoir 18 ans. Peut-il continuer à utiliser les services de votre médecin traitant ?"
Depuis le 1er juillet 2005, chaque assuré social de plus de 16 ans (entre 16 et 18 ans, seulement dans le cas où il exerce une activité professionnelle) doit avoir déclaré son médecin traitant (un généraliste dans la majorité des cas).
Pour s'inscrire auprès d'un médecin traitant, il suffit de compléter avec le médecin choisi le formulaire correspondant (il est téléchargeable sur le site www.ameli.fr) puis de l'adresser à sa caisse.
"Vous avez 3 enfants de 1, 4 et 12 ans. Atteints d'une angine soignée de la même manière et par le même médecin, vous avez dû payer 3 tarifs différents !" Pourquoi ?
Les tarifs des soins de ville ont été revus à la hausse cette année. Leur montant varie en fonction :
- du passage ou non par un médecin traitant
- du secteur d'activité (secteur 1 ou 2)
- de la nature de la consultation (suivi régulier ou ponctuel).
Le prix à payer dépend aussi de l'âge du patient.
Dans votre cas, la consultation coûte 27€ pour l'enfant de 1 an, 25€ pour celui de 4 ans et 22€ pour l'enfant de 12 ans.
Enfin les médecins en secteur 2 peuvent facturer des dépassements d'honoraires.
